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中央专项彩票公益金法律援助项目法律援助申请表
浏览次数：17618 发表时间：2012-02-24 11:32
案件编号 ： 填表日期：
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申请人
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性别
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出生年月
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民族
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身份证号
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职业
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联系电话
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户籍地
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所属类型
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□农民工 □残疾人 □老年人
□妇女家庭权益保护 □未成年人
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家 庭
成 员
情 况
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姓名
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年龄
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与本人关系
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工作（学习）单位及联系方式
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月收入
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家庭住址及邮编
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电话
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家庭人口总数
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家庭月收入
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人均月收入
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家庭收入情况：
申请人签名： 年 月 日
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案
情
简
介
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案件类型
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□民事 □刑事 □行政 □刑事附带民事 □民事案件执行
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案由
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涉案金额
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基本案情：
申请人签名： 年 月 日
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主要
证据
目录
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填表说明：
1．本表应附相关证明文件，例如身份证、残疾人证、家庭经济状况证明等；
2．本表由申请人本人如实填写，申请人填写本表格有困难的，可以由申请人口述，办案人员代笔；
3．“家庭成员情况”一栏须填写家庭所有成员的详细信息；
4. 同一案件多个申请人，应每人填写一张本表；
5. 本表可扩展，但不得更改表格的结构和内容。
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